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お電話番号（自宅）  例) 03-1234-5678
お電話番号（携帯等）※ 携帯番号など、日中に連絡のつくお電話番号をご記入下さい。 例) 090-1234-5678
おおた皮膚科の診察券番号 おおた皮膚科の診察券をお持ちの方は6ケタの診察券番号をご記入下さい。
ご希望の予約内容※
ご希望の予約内容（詳細）
［第一希望］年月日※ 西暦年 月 日
＜以下をよくご確認下さい＞
・営業時間は月・火・木・金曜日の11:00〜19:30と土曜日の9:00〜16:00です。
・日曜日、祝日、水曜日は定休日のため予約を承ることができません。
・ご予約ご希望日時は本日より　２営業日以降　よりお選び下さい。
［第二希望］年月日 西暦年 月 日
＜以下をよくご確認下さい＞
・営業時間は月・火・木・金曜日の11:00〜19:30と土曜日の9:00〜16:00です。
・日曜日、祝日、水曜日は定休日のため予約を承ることができません。
・ご予約ご希望日時は本日より　２営業日以降　よりお選び下さい。
備考

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