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〒101-0051 東京都千代田区神田神保町2-23　アセンド神保町3階
『週刊金曜日』　「きんようびのはらっぱで」係

03-3221-8532　「きんようびのはらっぱで」係

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イベント名●	（全角50文字まで）
開催日時●	年月　日：　～　：　（例：　13：00～14：00）
会場●	（※選択）会場名最寄駅
障害者のアクセス	WF＝車椅子使用者のアクセス可能 T＝車椅子トイレあり WA＝車椅子使用者への介助利用可能 S＝手話通訳あり C＝保育設備あり NT＝ノートテイク（文字通訳）あり HL＝磁気ループ利用可能（※選択）
イベント概要●	参加費円講師（3名まで）簡単な内容
ウェブサイト	（半角英数）
主催者名●
お名前	漢字姓名フリガナセイメイ
ご住所	郵便番号 -（※半角数字）都道府県（※選択）以降の住所（※例：千代田区神田神保町2-23）建物名（※例：アセンド神保町3階）
法人・団体名
ご連絡先●	電話番号（※半角数字、ハイフン入れてください）メールアドレスメールアドレス（確認）ファクス番号（※半角数字、ハイフン入れてください。任意）

※掲載させていただく際には事前に内容確認のご連絡をいたします。確認用の連絡先を入力してください。

確認用ご連絡先	漢字姓名フリガナセイメイ
ご連絡先（確認用）●	電話番号（※半角数字、ハイフン入れてください）メールアドレスメールアドレス（確認）ファクス番号（※半角数字、ハイフン入れてください。任意）

上記で連絡がつかないときの連絡先	漢字姓名フリガナセイメイ
ご連絡先（上記で連絡がつかないとき）	電話番号（※半角数字、ハイフン入れてください）メールアドレスメールアドレス（確認）ファクス番号（※半角数字、ハイフン入れてください。任意）

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